Procedimento Comum Cível nº 05693620720248040001

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MÉTODO BOBATH E ASSISTENTE TERAPÊUTICO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ASTREINTES. REDUÇÃO. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por menor diagnosticada com TEA, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar, reembolso integral de despesas fora da rede credenciada, pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e multa cominatória fixada em R$ 200.000,00 por descumprimento de liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura das terapias indicadas, inclusive método Bobath e assistente terapêutico; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral fora da rede credenciada; (iii) determinar se subsiste a condenação por danos morais; (iv) verificar a adequação da multa cominatória e dos consectários legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para TEA, inclusive métodos específicos, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da jurisprudência do STJ. 4.O método Bobath possui reconhecimento pela ANS e respaldo científico, afastando alegação de experimentalidade, em consonância com entendimento do STJ e parâmetros da ADI 7265 do STF. 5.O assistente terapêutico integra o núcleo do tratamento médico do TEA, não se confundindo com apoio educacional, devendo ser custeado pelo plano de saúde quando indicado por profissional habilitado. 6.O reembolso integral é devido quando há inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta ou disponível, afastando limitação contratual, conforme entendimento consolidado do STJ. 7.A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável, sobretudo em se tratando de menor em condição de vulnerabilidade, sendo

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