Apelação Cível nº 07139671820158020001

DESPACHO

Nº 0713967-18.2015.8.02.0001/50000 - Embargos de Declaração Cível - Maceió - e de acórdão lavrado por esta 1ª Câmara Cível nos autos da apelação cível de n.º 0713967-18.2015.8.02.0001, cuja ementa restou delineada nos seguintes termos (págs. 384/390, dos autos principais): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS FORA DA REDE REFERENCIADA. IMPRESCINDIBILIDADE NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por seguradora de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar integralmente os honorários médicos pagos por beneficiária que realizou procedimento cirúrgico fora da rede referenciada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura integral de despesas com equipe médica, para além dos limites do contrato; (ii) estabelecer se a autora comprovou a inexistência de profissionais habilitados na rede referenciada que justificasse a escolha de profissional externo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é fato incontroverso, o que evidencia a necessária cobertura do tratamento em si. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de atendimento na rede contratada. 5. A autora não comprovou que o procedimento somente poderia ser realizado pelo profissional não integrante da rede de referência, tampouco que os médicos referenciados não tinham capacitação para o procedimento. 6. O reembolso integral dos honorários da equipe médica extrapola os limites contratuais quando fundado apenas em preferência subjetiva da beneficiária, implicando desequilíbrio na relação contratual. 7. Não demonstrada a imprescindibilidade da equipe médica escolhida, aplica-se o reembolso nos termos do contrato, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. IV. DISPOSITIVO 8. Apelação cível conhecida e provida. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 196, 197 e 199; CC, art. 422; CDC, art. 4º, III.

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