Preâmbulo
PORTARIA NORMATIVA IBC Nº 164, DE 14 DE SETEMBRO DE 2026 O DIRETOR-GERAL DO INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT, no uso das atribuições que lhe confere o art. 25 do Regimento Interno do IBC, com a redação dada pela Portaria MEC nº 310, de 3 de abril de 2018, considerando a Portaria IBC nº 61, de 29 de dezembro de 2022, e de acordo com o que consta do Processo nº 23119.002560.2026-14, resolve: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) SERVIÇOS DE ENFERMAGEM E FISIOTERAPIA 1) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL a) Nome do paciente: b) CPF: c) Data de nascimento: d) Responsável legal (se aplicável): e) CPF do responsável: 2) DECLARAÇÃO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO Pelo presente instrumento, declaro que fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) pelos profissionais de saúde responsáveis sobre os procedimentos de Enfermagem e/ou Fisioterapia aos quais serei submetido(a). Fui informado(a) sobre: - Procedimentos: A natureza, objetivos, métodos e duração do tratamento proposto. - Benefícios: A finalidade das condutas terapêuticas para a melhora, reabilitação ou manutenção da minha saúde. - Riscos e desconfortos: A possibilidade de eventuais desconfortos temporários (ex.: dores musculares leves, equimoses/manchas roxas, cansaço pós-sessão) inerentes às intervenções. - Alternativas: As opções disponíveis de tratamento e o que pode ocorrer caso eu opte por não realizá-lo. 3) AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E SOM Por meio desta cláusula, AUTORIZO (ou NÃO AUTORIZO) a captação, fixação e utilização da minha imagem, voz e/ou registros em vídeo e áudio obtidos durante o período de atendimento e tratamento. - Finalidade: Os registros de imagem e som serão utilizados exclusivamente para fins de acompanhamento da evolução clínica, arquivo de prontuário, discussão científica, acadêmica e/ou divulgação institucional e educativa do serviço prestado. - Privacidade e Proteção de Dados: A utilização da imagem e som respeitará os direitos de personalidade, primando pela dignidade e, sempre que possível/solicitado, pela preservação da identidade do paciente, em conformidade com o Código Civil Brasileiro, com o Código de Ética Profissional e com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD - Lei nº 13.709/2018). - Gratuidade: A presente autorização é concedida a título gratuito, sem que me caiba qualquer remuneração, indenização ou cobrança sobre os direitos de uso de imagem e som. 4) AUTONOMIA E DIREITOS DO PACIENTE - Voluntariedade: Estou ciente de que a aceitação deste tratamento e a autorização de imagem e som são voluntárias. - Revogação: Tenho a liberdade de retirar meu consentimento (seja do tratamento ou da autorização de imagem/som) a qualquer momento, sem que isso prejudique meu atendimento futuro ou o respeito dos profissionais envolvidos. - Privacidade: Minhas informações pessoais e prontuário médico serão mantidos sob sigilo, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e o código de ética profissional. 5) CONFIRMAÇÃO E ASSINATURA Declaro que li (ou me foi lido) este documento, tive a oportunidade de fazer perguntas, recebi respostas claras a todas as minhas dúvidas e compreendi plenamente as informações prestadas. Por estar de acordo, assino este termo voluntariamente. Local:__________, _____de_____ de 20__. Assinatura do Paciente ou Responsável Legal Assinatura e Carimbo do Profissional Responsável (Coren / Crefito:)